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Garantie Frais Médicaux

  • Comprendre son contrat
  • Les principales exclusions
  • Précisions sur les garanties

Comprendre la Garantie Frais Médicaux

La garantie s’applique suite à un accident ou une maladie nouvelle de l’Assuré durant la période de garantie, on entend par accident une atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure dont l’assuré est victime.

Une maladie est une altération de la santé ou toute atteinte corporelle constatée par une autorité médical.

Comme tout contrat d’assurance, il est important de bien connaitre les exclusions de nos
contrats.

Sans vouloir reprendre l’intégralité des Conditions Générales, on peut regrouper les exclusions en plusieurs catégories :

  • l’absorption de drogues, stupéfiants, substances analogues et médicaments non prescrits par une autorité médicale habilitée et leurs conséquences ainsi que les conséquences de l’état alcoolique de l’Assuré caractérisé
  • les rechutes de maladies ou accident antérieurs à l’adhésion comme les maladies chroniques. En cas de doute, il est possible d’adresser au médecin de la compagnie sous pli confidentiel, un questionnaire médical rempli par le médecin traitant.
  • les traitements de confort ou soins préventifs comme les soins liés aux allergies, à l’acné, aux contrôles périodiques, aux opérations de chirurgie esthétique (sauf lorsqu’ils sont consécutifs à un accident garanti), les bilans de santé, les traitements hormonaux, les traitements préventifs ou vaccins, les soins dentaires non urgents (pansement, obturation, dévitalisation ou extraction de dent sont eux couverts) et actes de kinésithérapie ou ostéopathe non consécutifs à un Accident ou une Maladie garanti.
  • La pratique de sport à titre professionnel, pratique ou prend part à une course amateur nécessitant l’utilisation d’un engin à moteur ou lorsque l’Assuré utilise en tant que pilote ou passager un ULM, deltaplane, aile volante, parachute ou parapente. En dehors ces cas, tous les autres sports comme la plongée sous-marine, les sports de combat, le ski hors piste… sont bien couverts

Concernant le niveau de prise en charge, il faut différencier les frais médicaux à l’étranger de ceux engagés en France, lors d’un retour temporaire (par exemple des vacances par
exemple) pendant la durée de validité du contrat.

  • A l’étranger :

La prise en charge des frais médicaux à l’étranger est le plus souvent illimitée avec la gamme PLAN SANTE et sans franchise (sauf PLAN SANTE AVAnture et JEUNE ACTIF).
La prise en charge d’effectue au 1 er €, sans intervention d’un Régime Obligatoire au préalable, ce qui simplifie la gestion des remboursements.
En cas d’hospitalisation, c’est-à-dire lorsque l’Assuré recoit des soins dans un établissement hospitalier nécessitant un séjour minimal de 24 heures, l’Assisteur règle directement les frais médicaux. L’Assuré n’a aucune démarche à faire hormis de contacter l’Assisteur dans les plus brefs délais (lien vers assistance)
Pour les soins médicaux « hors hospitalisation », appelés « ambulatoires », l’Assuré se rend chez le médecin de son choix, règle la consultation et demande le remboursement à AVA, accompagné des justificatifs.
Dans certains cas, il est possible de bénéficier d’une prise en charge directe de la part de l’Assisteur sur demande et sous réserve d’un appel préalable auprès de leur service qui
orientera vers le Centre Médical adapté (possibilité en fonction de la pathologie, zone géographique, centre médical….).

  • Pour les soins prodigués en France :

Pour les frais médicaux engagés en France, la prise en charge des frais d’hospitalisation est limité à 1.000.000€ et à 15.000€ pour les frais hors hospitalisation (médicaments,
consultation, analyses), sur la base de 100% des barème de convention de la Sécurité Sociale.
Il est à noter que la garantie frais médicaux consécutifs à un événement garanti pendant la période de séjour à l’étranger, sont encore couverts par AVA pendant 90 jours après la
fin du contrat.

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